INDU pour non-respect de la NGAP 😡 😡 😡 😡 😡

La NGAP c’est quoi ?

La Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) est un référentiel officiel qui classe et codifie l’ensemble des actes médicaux et paramédicaux réalisés par les professionnels de santé en France. 

Elle sert de base pour la facturation et le remboursement de ces actes, en attribuant à chacun un code précis (ou indice de cotation) et un tarif de référence. 

Grâce à cette normalisation, la NGAP assure une cohérence dans le suivi administratif et garantit l’équité de la prise en charge pour tous les patients.

ex. la poussette 

ex. les taxis

ex. les infirmiers libéraux.

ex. les pharmaciens

La NGAP ça se trouve où ? 

Article 5 - Actes donnant lieu à prise en charge ou remboursement

Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession :

a) les actes effectués personnellement par un médecin;

b) les actes effectués personnellement par un chirurgien-dentiste ou une sage-femme, sous réserve qu'ils soient de leur compétence ;

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative (sauf dispositions législatives ou réglementaires dérogatoires) et qu'ils soient de sa compétence.

Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s'est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l'objet.

Civ.2 5 décembre 2024 n° 22-22.690

Vu les articles L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale et 5, c, de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972, modifié, dans leur rédaction applicable au litige :

3. Il résulte du second de ces textes, pris en application du premier, que la prise en charge par l'assurance maladie des actes effectués personnellement par un auxiliaire médical implique que ceux-ci aient fait l'objet antérieurement à l'engagement des soins d'une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative.

➜ ordonnance avant = ok 

➜ ordonnance a posteriori = pas ok 

4. Pour déduire de l'indu réclamé par la caisse la somme de 12 030,90 euros, l'arrêt relève qu'elle correspond à des facturations liées à des prescriptions médicales de régularisation établies a posteriori, et retient que cette régularisation révèle la nécessité des soins dispensés aux patients.

5. En statuant ainsi, alors qu'elle constatait que les prescriptions médicales invoquées par l'auxiliaire médical au soutien de sa demande de prise en charge avaient été établies postérieurement à l'engagement des soins litigieux, ce dont il résultait qu'ils ne répondaient pas aux conditions fixées par la nomenclature générale des actes professionnels pour leur prise en charge, la cour d'appel a violé les textes susvisés.